Formulario Dermo | Postgradum

Acceso denegado

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Este formulario recoge información clave sobre tu piel, digestión, estilo de vida y manejo del estrés, con el objetivo de preparar mejor tu consulta.

Encontrarás preguntas sobre tus hábitos diarios, síntomas digestivos recientes, calidad del sueño, nivel de estrés y tu rutina de cuidado de la piel.

No hay respuestas correctas o incorrectas: responde de forma sincera y espontánea según lo que vives habitualmente.

El formulario dura aproximadamente 10 minutos y tus respuestas ayudarán a tu especialista a comprender mejor tu caso antes de verte en consulta.

Tu información será analizada por un sistema de IA avanzada, que generará un informe completo con:

Fortalezas y áreas a mejorar.
Recomendaciones prácticas de cuidado IN & OUT.
Un análisis DAFO profesional de tu perfil integral.

¡Gracias por tu colaboración!

Nombre

Apellidos

Edad

Sexo

Masculino Femenino Otro Prefiero no responder

Fototipo cutáneo:

Fototipo I → piel muy clara, suele tener pecas, ojos claros y cabello rubio/pelirrojo. Siempre se quema, nunca se broncea. Fototipo II → piel clara, ojos claros o castaños, cabello rubio o castaño. Se quema con facilidad, se broncea ligeramente. Fototipo III → piel intermedia (blanca a beige), cabello y ojos castaños. A veces se quema, se broncea de forma moderada. Fototipo IV → piel morena clara, cabello y ojos oscuros. Rara vez se quema, se broncea con facilidad. Fototipo V → piel morena oscura, cabello y ojos oscuros. Muy raramente se quema, se broncea intensamente. Fototipo VI → piel negra, cabello y ojos oscuros. Nunca se quema, se pigmenta de manera muy marcada.

Motivo de consulta principal:

Diagnóstico(s) dermatológico(s) previo(s):

Tratamientos actuales (tópicos / sistémicos / suplementos):

Antecedentes relevantes (cutáneos, digestivos, autoinmunes, neuropsiquiátricos, endocrinos):

Cirugías previas:

Medicación actual:

Alergias conocidas:

Eventos recientes desencadenantes (estrés, infecciones, viajes, antibióticos):

Objetivo del paciente (con sus palabras):

Fibra:

Sí No

Consumo de pescado azul/semana:

0 1 ≥2

Agua/día:

<1 L 1–2 L >2 L

Alcohol:

No Ocasional Semanal (>5 UBE)

Tabaco/Vaper:

No Sí

Actividad física:

Sedentario 1–2/sem 3–5/sem >5/sem

Problemas con el Sueño:

No Problemas para dormirse Problemas para mantener el sueño Problemas para dormirse y mantener el sueño

¿Usas pantallas una hora antes de dormir?:

No Sí

Distensión/hinchazón (últimas 4–8 semanas):

No Sí

Dolor abdominal/cólico (últimas 4–8 semanas):

No Sí

Gases (últimas 4–8 semanas):

No Sí

Reflujo/náusea (últimas 4–8 semanas):

No Sí

Señales de histamina (flushing, cefalea, picor tras vino/queso):

No Sí

Antibióticos o toma de omeprazol u otro medicamento últimos 6 meses:

No Sí

Por favor, valora los siguientes ítems del 1 al 10, donde 1 significa nivel bajo o poco presente y 10 significa nivel alto o muy presente.

Despertares:

0 1–2 ≥3

Descanso al despertar:

No Sí

Circunstancias estresoras:

Limpieza:

Suave Astringente Excesiva

Hidratante:

Con ceramidas Ligera No usa

Otros Antioxidantes:

Otros activos:

Producto para ojos:

No Sí

Crema reparadora:

No Sí

Fotoprotección diaria:

No Sí

Tratamiento de noche:

No Sí

Reacciones a cosméticos:

No Sí

Empeora con alcohol/picante:

No Sí

Reacciones a joyas:

No Sí

Dificultad para encontrar limpiador adecuado:

No Sí

📷 Foto opcional de tu rostro OPCIONAL

Si subes una imagen, podremos afinar el análisis de tu piel antes de la consulta (textura, brillo/grasa, sensibilidad, manchas). Nos ayuda a personalizar mejor tus recomendaciones.

✅ Condiciones para que la foto sea útil

Luz natural y uniforme (sin sombras ni contraluces).
Sin maquillaje, gafas ni filtros.
Cara centrada y de frente, a 50–70 cm.
Resolución mínima ~720p (≈ 1 MP).

🔒 Tu imagen se usa solo para este análisis y no se comparte con terceros.

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